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    临床业医师卫生资格考试,《内科学》胰腺炎
    白酶原激活。  6.感染。  7.药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织。  (二)临床表现,可分为水肿型和出血坏死两型。  1.症状  (1)腹痛为本病之主要表现和首发症状,多数为突然起病,急性腹痛,常在饮酒和饱餐后发生,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵发性加剧,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛,进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。...-zhksw摘 关键词:考试 真题 模拟题 试题 押密 预测 练 答案 习题
    作者:佚名  来源:网校  发布时间:2008-12-23 5:22:01

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      一、急性胰腺炎

      (一)病因

      1.胆道疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等,以胆石症为最多见。

      2.胰管阻塞和十二指肠乳头附近病类:胰管结石,十二指肠憩室炎、输入袢综合征肠系膜上动脉综合征等。

      3.大量饮酒和暴饮暴食。

      4.手术和创伤腹腔手术,特别是胰胆和胃手术,腹部钝挫伤,ERCP检查。

      5.内分泌和代谢障碍。任何引起高钙血症之原因都可产生胰管钙化,增加胰液分泌、促进胰蛋白酶原激活。

      6.感染。

      7.药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织。

      (二)临床表现,可分为水肿型和出血坏死两型。

      1.症状

      (1)腹痛为本病之主要表现和首发症状,多数为突然起病,急性腹痛,常在饮酒和饱餐后发生,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵发性加剧,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛,进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛3~5天即缓解。出血坏死型,腹部剧痛延续较长,可引起全腹痛。

      (2)恶心、呕吐及腹胀呕吐后腹痛并不减轻。出血坏死型同时有腹胀甚至出现麻痹性肠梗阻。

      (3)发热中度以上发热,持续3~5天,有继发感染,可呈弛张热。

      (4)低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎,提示有大量胰腺组织坏死。

      (5)水、电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等之脱水,呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水和代谢性酸中毒,伴血钾、血镁、血钙降低。

      (6)其他如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),患者突然发生进行性呼吸窘迫,过度换气、发绀、焦虑、出汗等,常规氧疗不能缓解;急性肾衰竭;心力衰竭和心律失常;胰性脑病表现为精神异常、定向力缺乏、精神混乱,伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。

      2.体征急性水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻,多数有上腹压痛,但常和主诉腹痛程度不相符,可有腹胀和肠鸣音减少,无肌紧张和反跳痛。急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征,腹肌紧张,全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者,肠鸣音弱或消失。可出现腹水征,腹水多呈血性,少数患者两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色,称Grey-Turner征;脐周围皮肤青紫,称Cullen征,可出现黄疸。患者低血钙引起手足搐搦者,为预后不佳表现。

      3.并发症:(1)局部并发症:胰腺脓肿和假性囊肿,主要发生在出血坏死性胰腺炎。(2)全身并发症:如ARDS,急性肾衰,败血症,心律失常,心力衰竭,DIC,肺炎等。

      (三)诊断和鉴别诊断

      根据典型之临床表现和实验室检查,水肿型患者有剧烈而持续之上腹部疼痛,恶心,呕吐,轻度发热,上腹部压痛,但无腹肌紧张,同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr%比值增高,出血坏死型患者早期有以下表现:①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时;②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时;③血钙显著下降到2mmol/L以下;④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性之腹水;⑤和病情不相适应之血尿淀粉酶突然下降;⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻;⑦Grey-Turner征或Cullen征;⑧正铁血白蛋白阳性;⑨肢体出现脂肪坏死;⑩消化道大量出血;低氧血症;白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol/L,血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)。

      鉴别诊断主要包括:

      1.消化性溃疡急性穿孔有较典型之溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,血清淀粉酶不超过500Somogyi单位。X线透视见膈下有游离气体等。

      2.胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部,Murphy征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

      3.急性肠梗阻腹痛为阵发性,多在脐周,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠形。腹部X线可见液气平面。

      4.心肌梗塞有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。

      5.其他:异位妊娠破裂,尿毒症,肾绞痛,脾破裂等。

      (四)治疗

      大多数急性水肿型胰腺炎经3~5天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施。

      1.内科治疗,综合治疗措施。

      (1)监护,严密观察生命体征。

      (2)维持水、电解质平衡,保持血容量,应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品,右旋糖酐。并应早期给予营养支持治疗。

      (3)解痉镇痛阿托品或山莨菪碱肌注,疼痛剧烈者同时加用哌替啶,不用吗啡。吲哚美辛可镇痛退热,亦可同时或早期应用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。

      (4)减少胰腺外分泌可采用:①禁食及胃肠减压;②抗胆碱药、山莨菪碱,对肠麻痹者考,试大网站收集尤不宜用;③H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药;④胰高糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。

      (5)抗生素①氧氟沙星;②环丙沙星;③克林霉素;④亚胺培南-西拉司丁钠;⑤头孢噻肟钠、头孢唑肟、哌拉西林钠可作为二线药物选用。并应联合应用甲硝唑或替硝唑。

      (6)抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎之早期,如抑肽酶。

      (7)腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者,或伴急性肾衰竭者。

      (8)处理多器官功能衰竭(MSOF)。

      2.内镜-VOddi括约肌切开术。

      3.中医中药。

      4.外科治疗。

      手术适应征有:①诊断未明确和其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时;②出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效;③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时;④胆源性胰腺炎处于急性状态。

      7.药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素辅助治疗。

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