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中华护士考试.断肢(指)再植手术后护理-全身情况的观察及处理
      
于舒张压升高而脉压差变小。尿量减少可增加血容量和体液,心跳加快可增强心脏搏血量,以维持血压平衡。休克代偿期是休克抢救的重要期。  2.休克抑制期病人由兴奋转为抑制,表情淡漠,反应迟钝,口唇及肢端发绀,四肢厥冷,脉细速微弱,血压下降,尿量减少甚至无尿。  3.休克失代偿期病人由意识朦胧→浅昏迷→深昏迷,体温不生,脉极细弱,血压极低且心音遥远,出现溶血、贫血、黄胆、瘀斑及内脏出...-zhksw摘 关键词:考试 真题 模拟题 试题 押密 预测 练 答案 习题
作者:佚名  来源:网校  发布时间:2008-12-27 5:17:24

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  全身情况的观察及处理 
  休克 
  原因 
  断肢(指)再植手术后发生休克的常见原因有 
  1.创伤大,出血多,血容量不足而引起的低血容量休克。
  2.因肢体严重创伤、高平面断离,缺血时间长,或因严重感染使大量毒素被吸收,导致中毒性休克。 
  常见症状
  1.休克代偿期 病人情绪紧张,烦躁不安,面色苍白,虚汗不止,四肢发凉,心率加快,尿量减少,血压尚无明显变化,但由于舒张压升高而脉压差变小。尿量减少可增加血容量和体液,心跳加快可增强心脏搏血量,以维持血压平衡。休克代偿期是休克抢救的重要期。
  2.休克抑制期 病人由兴奋转为抑制,表情淡漠,反应迟钝,口唇及肢端发绀,四肢厥冷,脉细速微弱,血压下降,尿量减少甚至无尿。
  3.休克失代偿期 病人由意识朦胧→浅昏迷→深昏迷,体温不生,脉极细弱,血压极低且心音遥远,出现溶血、贫血、黄胆、瘀斑及内脏出血倾向,最后因重要生命器官的衰竭而死亡。
  护理措施 
  1.术后严密观察生命体征
  2.留置尿管,观察每小时尿量和尿比重。 
  3.观察神志和皮肤粘膜色泽的改变。
  4.如有休克迹象,及时通知医生协助采取积极有效的抢救措施,如输血、输液、吸氧等,使收缩压维持在13、3kpa以上,以免造成血管吻合栓塞而使手术失败。
  5.观察有无中枢神经刺激症状,如神志不清,四肢痉挛、抽搐,可吐白沫,牙关紧闭,以防中毒性休克的发生。发现时及时报告医生,以便尽快作断肢离解手术。
  6.注意:不宜使用升压药。因为升压药的周围血管收缩作用,可造成再植肢(指)体和肾脏等脏器的缺血,增加再植肢(指)体坏死和急性肾衰的发生机会。
  急性肾功能衰竭 
  高位的断肢,有时容易发生急性肾功能衰竭
  原因 
  1.肾缺血 肢体断离的严重损伤,可导致大量失血以致休克,在血容量不足、血循环量减少的情况下,机体为了保证脑、心等重要器官的供血,通过神经体液机制相应地使其他部位血管收缩,其中包括肾血管的收缩,致使肾缺血、缺氧。如果血容量不足不予矫正,低血压的情况持续一段时间,由于肾小管对缺氧极其敏感,缺血3小时后即可引起肾小管上皮细胞的坏死和肾小管基底膜的破裂。如果在此血容量不足的情况下应用血管收缩性升压药,则加重肾血管痉挛,加剧肾缺血和肾小管变性的过程。
  2.肾毒素 断肢再植术后可能对肾脏有害作用的毒性物质来自如下几个情况:
  ①断离肢体缺血时间过长,组织中积蓄大量的毒性代谢产物,一旦恢复血液循环后即可大量回流入血。
  ②某些挤压性肢体的病人,由于广泛地存在着损伤而失活的组织清创不彻底。从而产生大量的不完全分解产物,特别是肌红蛋白释出造成肾小管阻塞和肌红蛋白尿。
  ③由于伤口严重的污染及清创术不彻底而引起的细菌感染,也可产生毒素而损害肾脏的功能。 临床表现 急性肾功能衰竭初期主要表观为少尿或无尿、氮质血症、高血钾和酸中毒。如能在术后严密观察,早期发现,及时而正确处理,若能安全渡过l O一21日,即可自愈。
  1.少尿或无尿 
  ①少尿:24h尿量<400ml或每h尿量<17ml称为少尿。
  ②无尿:24h尿量<100ml称无尿。 
  2.高血钾 肌肉酸疼,手足感觉异常,脉搏变缓,心率不齐,血钾可高至6~ 6、5mmol/L,提示心脏骤停的危险。 
  3.代谢性酸中毒 恶心,呕吐,嗜睡,呼吸加深变缓。
  4.氮质血症 厌食,恶心,呕吐,头痛,烦躁,抽搐,昏迷等
  护理措施
  1.记录液体出入量,并记录尿的颜色、性质、比重。
  ①尿量观察:注意准确记录尿量;测量的容器要统一;避免视线水平的误差、交班的疏忽和统计误差。
  ②尿比重:休克前期时少尿和肾衰时少尿的治疗有着不同的原则,而尿比重则是判断的重要依据。休克前期时尿比重>1、020,且不固定。肾衰时尿比重低且固定,在1、010~1、020。多尿期尿比重常固定在1、010左右。
  ③尿质:正常尿和休克前期尿为透明色,尿沉淀镜检阴性。肾衰时肉眼观察无特殊变化,尿沉淀镜检可见肾小管细胞和管型。多尿期镜检可见管型和多量白细胞、少量红细胞和细菌。
  2.注意观察有无临床症状。
  3.指导病人的饮食 无钾、低蛋白、高热能饮食,并补充多种维生素。
  4.加强口腔护理、皮肤护理,防止继发感染。
  5.加强液体输入的观察。

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